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Aborto “médico” vs. aborto “quirúrgico”: hechos, contextos e ideologías
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III. CONTEXTOS: Factores que afectan la selección del método

En el pasado, los servicios legales de aborto rara vez ofrecían métodos alternos de aborto. Las decisiones en ese sentido se dan con frecuencia en entornos ilegales donde las mujeres se enfrentan a alternativas arriesgadas como la introducción de objetos en el útero versus la ingestión de substancias irritantes. Pero según se van integrando los protocolos “médicos” al cuidado de la salud, las mujeres en diversos contextos legales también tendrán la oportunidad de tomar una decisión en cuanto a cómo abortar. Más allá de compartir el mismo objetivo de terminar un embarazo, es muy poco lo que el aborto “quirúrgico” y el aborto “médico” comparten. Además, aunque ambos procedimientos son seguros bajo condiciones favorables, no necesariamente se ofrecen bajo las mismas condiciones óptimas. Una mujer puede tener que decidir entre un aborto inmediato con un método versus esperar por el aborto con el otro método; o entre un cuidado de alta calidad con un método versus condiciones estresantes con el otro método. Estas “decisiones” asimétricas podrían entonces interpretarse como ventajas inherentes a un método, cuando en realidad dependen de la institucionalización de los servicios de aborto conforme a los convencionalismos médicos, códigos de ley, objetivos de las investigaciones, escasos recursos materiales o estilos socioculturales de cuidado de la salud. El análisis que sigue a continuación examina los criterios comparativos y las implicaciones que sobre la política pública de la salud tiene la selección del método en diversos contextos.

1. Selección del aborto en la etapa inicial de gestación

El aborto “médico” antes de las 7 semanas de gestación se suele comparar con el aborto “quirúrgico” que se realiza entre las 8 y 12 semanas de gestación. Las mujeres que optan por hacerse un aborto temprano podrían tener que escoger entre comenzar inmediatamente con un protocolo de fármacos o esperar hasta tres semanas para la aspiración. El factor decisivo para ellas podría ser la inmediatez versus la espera, y no lo “médico” versus lo “quirúrgico”. De hecho, el procedimiento farmacológico podría en última instancia tomar más tiempo para completar (de 3 a 15 días con mifepristone; hasta 30 días con methotrexate) que el período de espera para un legrado por succión. La aspiración propiamente toma sólo unos minutos y, aun teniendo en cuenta todo el proceso desde la entrevista inicial, la consejería, la intervención misma y hasta el breve período de recuperación, una mujer puede completar el protocolo de succión en pocas horas.

Las tardanzas para efectuar las aspiraciones al vacío son comunes en muchos países debido a diferentes razones médicas, legales y administrativas. Desde un punto de vista médico, la razón principal para retrasar el procedimiento de aspiración es la dificultad que representa el asegurar que se ha expulsado completamente el saco amniótico antes de las 8 semanas después del primer día de la última menstruación, un obstáculo que ya muchos investigadores parecen haber superado.[26] Curiosamente, países como Francia, Inglaterra, Suiza y Noruega todavía tienen una fuerte resistencia al procedimiento de aspiración al vacío en las etapas iniciales aun cuando cuentan con tecnologías avanzadas. De hecho, si el médico no inspecciona el tejido aspirado, como sucede en Francia[27], la aspiración temprana será más arriesgada que en un lugar donde existen condiciones óptimas.

La principal barrera legal al método de aspiración en la etapa inicial del embarazo es el período de reflexión requerido por ley en algunos lugares, que se extiende desde la primera visita al consultorio médico donde se solicita el aborto hasta que ocurre el procedimiento. Debido a que el aborto “quirúrgico” es médicamente seguro y legal por lo menos dentro de un período de 12 semanas a partir del primer día de la última menstruación y el aborto “médico” no lo es, se ha convertido en una rutina —también en Francia— el pasar por alto el período de espera para la reflexión para una mujer que opta por el procedimiento de los fármacos pero no para una mujer que escoge la aspiración al vacío.[28] Finalmente, la falta de fondos y de personal para los centros de aborto, junto a la escasez de facultativos capacitados para realizar abortos pueden provocar tardanzas en acceder al aborto “quirúrgico”, situación que favorece la opción del aborto “médico” que solamente se autoriza en las etapas iniciales del embarazo.

El contexto ideal para la mejor opción requiere coordinación entre el ofrecimiento y la demanda de abortos, la eliminación de los períodos de espera y de protocolos de aspiración que permitan el aborto en las etapas iniciales. Desde el punto de vista médico, el aborto inducido por fármacos no constituye un método de aborto temprano vis-à-vis el método de aspiración al vacío, pero podría ser una opción más temprana de acuerdo con la práctica usual o la política pública establecida. Las mujeres en algunos países están exigiendo, con cierto éxito, más abortos tempranos mediante aspiración. Por ejemplo, en los Estados Unidos, el acceso a este tipo de aborto ha ido en aumento, favorecido en parte por la atención que la RU486 le ha dado a la preferencia de las mujeres por terminar un embarazo lo antes posible.[29]

 
2. Dolor y regimen de anestesia

Con frecuencia se compara el aborto “médico” con el aborto “quirúrgico” bajo varios regímenes de anestesia que van desde la anestesia general a la sedación intravenosa, a la anestesia local y hasta a ningún tipo de anestesia. Es muy probable que las mujeres citen la “ausencia de dolor” como su razón para escoger el aborto “médico” cuando la anestesia es insuficiente o no está disponible durante los procedimientos quirúrgicos, como sucede en China y en Vietnam.[30] Y, con toda probabilidad, la justificación de “evitar la cirugía” constituye una característica positiva del aborto “médico” cuando su única alternativa es la aspiración bajo anestesia general, como sucede en Cuba y en India.[31] Sin embargo, cuando la aspiración se practica con anestesia local adecuada, las mujeres informan que sufren considerablemente menos dolor durante el aborto “quirúrgico” que durante el aborto “médico”, factor que justifica su preferencia por la aspiración.[32] En otras palabras, cuando las mujeres prefieren el aborto “médico” al aborto “quirúrgico”, lo justifican por el dolor (innecesario) de una sedación inadecuada o el deseo de evitar la anestesia general (innecesaria).

En Francia, donde los investigadores sentaron las bases para el aborto “médico”, el 75% de las aspiraciones al vacío se realizan bajo anestesia general.[33] También la mayor parte de los procedimientos que se realizan bajo anestesia local se efectúan en las salas de operación de los hospitales, un entorno que resulta intimidante y que produce ansiedad a algunas mujeres.[34] Las tasas de mortalidad por aspiraciones realizadas en el primer trimestre en Francia, que son levemente más bajas que las de los Estados Unidos, son 0.37 por cada 100,000 cuando se hacen bajo anestesia general y 0.15 por cada 100,000 cuando se hacen con anestesia local. Un informe sobre una investigación reciente realizada para el Ministerio francés concluye que “Dada la mejoría en las técnicas [de aborto] y en las condiciones sanitarias, el método de anestesia… constituye ahora uno de los principales riesgos que quedan” (traducción al inglés de la autora).[35] La Dra. Joëlle Brunerie, ginecóloga que dirige el centro de abortos en el Hospital Antoine Béclère, sostiene que “los facultativos se niegan a usar anestesia local porque no han aprendido la técnica o la práctica”.[36] La anestesia local requiere mejores destrezas de comunicación y una técnica más delicada que la anestesia general.

Para las mujeres en Francia, la decisión entonces puede ser entre esperar por una aspiración al vacío con anestesia general o comenzar inmediatamente un protocolo con fármacos. La decisión para las mujeres en Holanda es muy diferente. Los abortos se realizan por aspiración al vacío con anestesia local (xylocaina, bupovacaina y otros anestésicos de ese tipo) en un 95% de los casos; la anestesia general se utiliza para las mujeres que están excepcionalmente ansiosas. La mitad de todos los procesos de aspiración se realizan antes de las 7 semanas a partir del primer día de la última menstruación. Aunque el aborto “médico” se autorizó sólo desde 1999 en los Países Bajos y el uso de este procedimiento todavía representa un porcentaje muy bajo del número total de abortos, un estudio realizado por varios centros, con una muestra de 356 mujeres en ocho clínicas, arrojó las siguientes comparaciones entre el legrado por succión y el aborto “médico” inducido por mifepristone-misoprostol:[37] en el caso de la succión, la mayoría de las mujeres sintieron dolor durante la succión misma; en un 20% de las mujeres el dolor duró unos 5 minutos adicionales. Un 10% de las mujeres (a quienes se les administró analgésicos) describió el dolor como “severo”, un 50% como “moderado” y un 40% como “casi ningún dolor”. Menos del 1% tuvo una pérdida de sangre considerable; un 10% experimentó náuseas y vómitos. Sólo el 1.2% tuvo que someterse nuevamente al proceso de aspiración porque el primer procedimiento no dio resultado. Durante el procedimiento “médico”, las mujeres comenzaron a sentirse incómodas desde el tercer día luego de tomar el misoprostol: del 35% al 50% necesitaron analgésicos para aliviar el dolor, el 2% tuvo pérdida de sangre considerable, del 20% al 50% tuvo náuseas y vómitos, el 10% sufrió diarrea y del 4% al 5% necesitó una aspiración como resultado de alguna falla en el procedimiento. Los investigadores concluyeron que el legrado por succión prácticado por médicos diestros y con experiencia tuvo mejores resultados que el aborto “médico” en cuanto a los siguientes aspectos: dolor, pérdida de sangre, náusea, diarrea, tasa de fracaso y tiempo consumido por las mujeres. No obstante, ellos “son conscientes de que los resultados de este estudio no significan que no hay lugar para el aborto médico en Holanda. Algunas mujeres prefieren las desventajas de ese método por miedo a cualquier tratamiento quirúrgico”.[38]

 
3. Satisfacción

En algunos países, las mujeres que reciben el protocolo de fármacos —en contraposición con aquéllas que optan por la aspiración—encuentran que este método resulta más o menos satisfactorio de lo esperado, dependiendo de su experiencia personal.[39] En Francia, el 2.2% de las mujeres que expulsan el producto de la concepción después del primer medicamento (mifepristone) o, lo que es más probable, el 61% de las mujeres que lo expulsan mientras aún están en la clínica dentro de las 4 horas del segundo medicamento (misoprostol) son las que con más probabilidad encontraran el aborto médico más satisfactorio de lo esperado. El restante 36.8% de las mujeres que tienen que esperar más, con frecuencia sangran más, sufren más dolores abdominales y expulsan en sus hogares, están entre las que encuentran el método menos satisfactorio de lo esperado.[40] En general, parece que las mujeres suelen evaluar su experiencia con el aborto a base de la intensidad y de la duración del dolor y las dificultades que experimentan. En una encuesta realizada con 488 mujeres en varios centros en Francia[41], la mayor parte de las mujeres (62%) a quien se les dio a escoger entre el aborto mediante fármacos y el aborto por aspiración con anestesia local o general, optaron por los fármacos. Luego del procedimiento “médico”, algunas mujeres estaban menos satisfechas de lo esperado con el aborto: un 12% no estuvieron satisfechas versus un 3.6% del grupo total que se sometió al método por aspiración. En otro estudio, las mujeres favorecieron menos el aborto si ya se habían hecho un aborto “quirúrgico” que si nunca se hubieran hecho un aborto,[42] sugiriendo igualmente que las mujeres pueden subestimar las dificultades del aborto “médico” y sobreestimar las dificultades del aborto “quirúrgico”.

Con frecuencia la definición de “satisfacción” no está clara. En un estudio sobre “Seguridad, eficacia y aceptabilidad del aborto médico con mifepristone-misoprostol en Vietnam” [43], los investigadores concluyeron que:

 
“La tasa de éxito para ambos métodos [‘médico’ y ‘quirúrgico’ fue sumamente alta (96% para el aborto ‘médico’ y 99% para el aborto ‘quirúrgico’) Las pacientes del aborto ‘médico’ informaron muchos más efectos secundarios que las mujeres que se hicieron el procedimiento ‘quirúrgico’ (entre los más comunes se encuentran: dolor abdominal, sangrado prolongado y náuseas), pero ninguno de estos efectos secundarios representó un riesgo médico serio. Casi todas las mujeres, independientemente del método que escogieron, estuvieron satisfechas con su experiencia con el aborto.”[44]

 

¿Qué significa para las mujeres sentirse satisfechas a pesar del dolor abdominal, el sangrado prolongado y las náuseas? ¿Están simplemente satisfechas de que el aborto eventualmente “funcionó” y de que ya no estuviesen embarazadas, o de que resultó mejor de lo que se imaginaban que sería el procedimiento “quirúrgico” alterno[45], o están satisfechas con su propio desempeño o con el desempeño de su médico o, lo que es comprensible en ciertas circunstancias, se sienten aliviadas de haber sobrevivido? Cualquier terminación segura de un embarazo puede verse como una solución satisfactoria.

Otras investigaciones comparativas de la satisfacción de las mujeres con ambos métodos tocan tanto el “atractivo emocional” como otras “consideraciones más personales y prácticas”. En cuanto al aspecto del atractivo emocional, las mujeres en un estudio se mostraron generalmente satisfechas con los fármacos y los consideraron como un método más “natural” y menos invasivo o temible que un procedimiento “quirúrgico”. Pero otro estudio sobre la selección del procedimiento para abortar arrojó que un 75% de las mujeres de todas maneras seleccionaban la aspiración al vacío porque “lo único que deseaban era terminar de una vez por todas con el embarazo” lo más rápido posible, y porque deseaban tener las menos citas médicas posibles y la confidencialidad de poder completar el aborto lejos de sus hogares. En otro estudio, sólo un 18% de las mujeres manifestaron que escogerían el aborto “médico”; 40% indicaron que no escogerían dicho método y 42% dijeron que estaban indecisas.[46] Para las indecisas, la forma en que se presenten las alternativas podría determinar su decisión.

 
4. Presentación de alternativas al personal de la salud y a la clientela

En vista de la novedad del aborto “médico” y de la complejidad de los protocolos, la información existente sobre la comparación de los métodos tiende a darle poca atención a la aspiración en la etapa inicial o temprana del embarazo mientras que elabora en detalle el más complejo, y tal vez más “interesante”, protocolo de fármacos. Por ejemplo, un artículo sobre la selección del procedimiento de aborto le dedica tres páginas y media al aborto “médico” y media página al aborto “quirúrgico”. La aparente “promoción” del protocolo de fármacos —que es mucho más incómodo— podría atribuirse a que no hay mucho nuevo que decir sobre el aborto “quirúrgico”, que los autores resumen rápidamente como un método “simple, rápido y asociado con un bajo riesgo de complicaciones y fallas”. [47] Sin embargo hay que recordar que la nueva tecnología de los métodos de aspiración en etapas tempranas amerita tanta elaboración como las complejidades del aborto “médico”.

Los autores de un artículo que analiza la “selección del procedimiento” concluyen que “[d]ado que las preferencias varían, las clínicas deben organizar servicios de aborto de tal modo que el personal clínico provea el tipo de aborto que prefiere hacer y que esté más a tono con su temperamento.”[48] (Enfasis de la autora). De hecho, el temperamento del proveedor de abortos podría determinar si se ofrecen alternativas de aborto y cómo se ofrecen. Al buscar sus opciones, las mujeres deben poder comparar no sólo los proveedores, sino también los diferentes métodos.

Algunos escritos que pretenden comparar ambos métodos parecen descartar la aspiración y presentarla como si sólo fuera una técnica de apoyo auxiliar. Guías para consejeros en el área de aborto “médico” tienden a favorecer el aborto “médico”, como si éste fuera un tratamiento especial reservado para mujeres con “buenas” cualificaciones (i.e. aquéllas que carecen de contraindicaciones). Las Guías para médicos que ofrecen aborto médico preparadas por un programa de planificación familiar de la Ciudad de Nueva York (Planned Parenthood of New York City, Inc.) explican que “[a]lgunas mujeres podrían decepcionarse o molestarse si se les ‘descarta’ o se les clasifica como inelegibles para el procedimiento”. Se instruye a los consejeros que le indiquen a las mujeres que su inegibilidad para el procedimiento “no significa que haya algo malo contigo o con tu salud”.[49] Y, de hecho, las 25 páginas de instrucciones a los consejeros sobre cómo evaluar (la elegibilidad de las mujeres), indicar (la diferencia entre lo que son dolores normales y dolores anormales) y dar instrucciones e instruir (sobre las precauciones necesarias en caso de complicación o falla) parecen promover un sentido de orgullo en aquellas mujeres que son aceptadas para el complejo proceso, y un sentido de fracaso si su falta de cualificaciones las obliga a “conformarse” con el método de succión, calificado como: “simple, rápido y de bajo riesgo”[50].

 
5. Contexto legal

Claro está que las mujeres pueden contar con recibir el cuidado más seguro y eficiente, independientemente del procedimiento, en países donde es legal acceder a proveedores de aborto competentes. Sin embargo, por lo menos un 25% de las mujeres en el mundo viven en países donde el aborto está prohíbido o muy restringido. Las condiciones ilegales usualmente implican que el procedimiento inicial del aborto es clandestino y que sólo es legal el cuidado de seguimiento luego de un aborto incompleto o de cualquier otra complicación. Las personas que hacen abortos ilegales —incluyendo a las mujeres que se hacen sus propios abortos— en la mayoría de los casos no están debidamente capacitadas, y carecen de las destrezas y los recursos adecuados. El factor determinante más importante de seguridad y éxito durante un procedimiento de aborto de aspiración es la experiencia del “operador”. El factor determinante más importante de seguridad óptima y éxito con un aborto “médico” es el proceso preliminar de selección de la candidata y el cuidado de seguimiento posterior.

En el contexto ilegal, se autoriza el cuidado de seguimiento del aborto porque se supone que los hospitales y los médicos atiendan casos de accidentes, hemorragias o heridas, independientemente de que éstas sean el resultado de una actividad ilegal. Pero existe una gran disparidad entre un contexto ilegal y otro, y entre la disponibilidad de servicios a diferentes grupos de mujeres dentro de esos contextos. Muchas mujeres que viven en lugares donde se prohíbe el aborto no tienen ningún acceso o tienen acceso limitado al cuidado de seguimiento posterior debido a las barreras económicas o sociales; a otras mujeres se les da tratamiento pero se les castiga al ser denunciadas por personal del hospital y arrestadas por la policía, como es el caso en Chile.[51] En algunos casos excepcionales, los médicos u otro personal de la salud capacitado realizan aspiraciones manuales catalogándolas de “cuidado de seguimiento postaborto” o tratamiento para “aborto incompleto” para evitar exponerse a recibir sanciones de tipo criminal. Esta práctica está más o menos integrada en Nicaragua, México, Nigeria y Kenia,[52] contextos donde existen leyes de aborto sumamente restrictivas. En Bangladesh, donde existen prohibiciones similares en torno al aborto, la aspiración manual al vacío (MVA, por sus siglas en inglés) es legal, no como “cuidado postaborto” sino como “regulación menstrual”, un procedimiento que según se dice está dirigido a “establecer un [estado de] no-embarazo en las mujeres que están en riesgo de quedar embarazadas”.[53]

El aborto “médico” más promocionado que actualmente se practica en contextos ilegales es la autoadministración por la vía oral y vaginal del misoprostol (Cytotec), un medicamento poco costoso que se consigue con facilidad para el tratamiento de las úlceras. A menos que se utilice en combinación con el mifepristone o el methotrexate, la mayor parte de los estudios reflejan que el misoprostol es efectivo como abortivo sólo durante un período de 77 días a partir del primer día de la última menstruación solamente en un 50% y en un 60% de los casos, y por lo tanto resulta inaceptable conforme a las prácticas médicas establecidas.[54] Sin embargo, un grupo de investigadores está tratando de aumentar la efectividad del misoprostol variando la dosis y administrándola vaginalmente. El factor de éxito de este esfuerzo ha sido variable, ha alcanzado hasta un 90% de efectividad.[55] Pero se necesita más investigación para comprender los resultados a veces contradictorios que presenta el estudio.[56]

En Brasil, se ha estudiado detenidamente la controversia política y la repercusión que tienen en la salud los abortos autoinducidos por el fármaco Cytotec.[57] [58] [59] Aunque los estudios indican la existencia de sangrado grave y fuertes dolores abdominales, así como un alto porcentaje de procedimientos incompletos y anormalidades fetales en los casos en que el embarazo llegó a término, también se registra una baja en la morbilidad y en la mortalidad a causa de abortos ilegales realizados con otros métodos inseguros.[60] Un método que claramente es inaceptable por los códigos médicos se convierte entonces en la mejor alternativa disponible en condiciones criminales. Los médicos se han mostrado más dispuestos a proveer servicios de seguimiento a las mujeres que utilizan Cytotec que a las mujeres que utilizan otros métodos, como por ejemplo la introducción de agujas de tejer o catéteres en el útero, porque las complicaciones del Cytotec son menos “desagradables”, los tratamientos son más exitosos y es difícil distinguir este tipo de aborto del aborto espontáneo.[61]

También hay más y más pruebas de que las mujeres que tienen derechos formales al aborto están comenzando a utilizar el misoprostol como abortivo. En entrevistas con médicos obstetras de un hospital regional en Puerto Rico, donde el aborto tiene una condición definida como “legalidad colonial”,[62] éstos estimaron que aproximadamente 60 mujeres acudieron a la sala de emergencia cada mes con abortos incompletos inducidos por misoprostol; aparentemente éstas compraron el fármaco ilegalmente en una farmacia de la vecindad.[63] En Nueva York, una proporción substancial (37%) de una población de mujeres dominicanas estaba familiarizada con el uso del misoprostol para inducir abortos.[64] Recurrir a la autoadministración de abortivos inseguros es un claro indicio del acceso inadecuado a información y servicios o de que existen barreras económicas, aún dentro de un contexto donde el aborto es legal.

 
6. Accesibilidad

El aborto “médico” se ha promulgado como un método más accesible que el aborto “quirúrgico”, y así podría ser eventualmente. Actualmente, los protocolos para los abortos con mifepristone-misoprostol se autorizan solamente bajo estricta supervisión médica. En Francia, el mifepristone está regulado por los mismos códigos médicos que controlan las drogas narcóticas.[65] El Dr. Jacques Mention (Hospital Universitario de Amiens) ha comentado que “[e]s más difícil obtener la RU486 en Francia que obtener heroína.” Algunos investigadores predicen que dicho control, junto al alto costo del mifepristone, puede conducir al uso continuo del methotrexate para el aborto en los Estados Unidos puesto que, a pesar de sus serias desventajas, el methotrexate se consigue fácilmente y es más barato.[66]

Además del uso de fármacos, los protocolos tanto de mifepristone como de methotrexate requieren un sistema mucho más intenso de servicios que el método breve de aspiración al vacío que sólo consta de un paso. No obstante, existen pruebas en los Estados Unidos, donde un 86% de los condados no cuentan con un proveedor de abortos,[67] de que más médicos podrían estar dispuestos a ofrecer abortos “médicos” que aspiraciones al vacío[68], y que un mayor número de médicos así como de médicos asistentes, enfermeras parteras o enfermeras profesionales podrían estar autorizadas a estar a cargo del procedimiento. Sin embargo, el Dr. Mitchell Creinin, destacado especialista en aborto, indica que “[l]a mayor parte de los médicos [en los Estados Unidos] que contestan encuestas diciendo que están interesados en ofrecer este [procedimiento] cambian de parecer cuando se les menciona lo que dicho método implica”, refiriéndose a las múltiples visitas al consultorio del médico, orientación, disponibilidad de ultrasonido, servicios de apoyo y leyes de aborto estatales.[69]

Además de la esperanza de que haya más proveedores, está la esperanza de que surjan más centros. En los países donde se autoriza el aborto “médico”, se debe ampliar el acceso a una gama mayor de lugares que aquéllos donde se autoriza el aborto “quirúrgico”, ya sea en los consultorios médicos o en las clínicas. Tal como sucedía con la provisión de abortos en el pasado, los códigos gubernamentales que establecen quién puede practicar abortos “médicos” y dónde se pueden realizar varían de un estado a otro y de un país a otro país. En Francia, el aborto “médico” sólo se autoriza en las mismas instalaciones estrictamente controladas del hospital donde se practica el aborto “quirúrgico”, y únicamente bajo la supervisión de ginecólogos. Aunque tal norma estricta no tiene que ser necesaria desde el punto de vista médico, sí se requiere orientación especial y clínicas de apoyo y/o instalaciones hospitalarias en caso de que surjan complicaciones, especialmente para casos de hemorragia. Si, en efecto, el acceso al aborto se ampliara con la alternativa farmacológica a la aspiración al vacío, entonces con toda probabilidad se ampliaría la red de servicios de apoyo. En particular, el aborto “médico” requiere acceso a servicios de apoyo “quirúrgico” en caso de que falle la expulsión o continúe el embarazo. Las instalaciones existentes podrían resultar suficientes o tal vez el nuevo método actuaría como un incentivo para movilizar el aumento en la capacitación y la provisión de aspiración al vacío en general, que funcione como apoyo y, en última instancia, como un método directo para terminar el embarazo.

Desde luego, el otro punto crítico en torno al acceso es el costo. Nuevamente, a base de la experiencia en Francia, el aborto “médico” es un poco más costoso que el aborto “quirúrgico” con anestesia general (la norma) y cerca de un tercio más costoso que el aborto “quirúrgico” con anestesia local.[70] Es preciso mencionar que el costo adicional del aborto “médico” es el resultado de la orientación intensa y de las horas de guardia que se le requiere al personal de la salud existente o adicional, del precio del mifepristone y de las camas de hospital que se utilizan en Francia para el período de 4 horas de monitoreo. Estos gastos son diferentes de los gastos que conlleva el método de aspiración, en el cual el “cirujano” y, dependiendo del protocolo, el anestesista, constituyen los gastos primordiales. El aborto “médico” no ha mejorado el acceso a los servicios en Francia (y en Francia el acceso es un problema importante[71]), pero puede tener más impacto en países con códigos más flexibles para los proveedores y para las instalaciones.

 
7. Contexto cultural

El cuidado de la salud relacionado con el aborto en general, y el método de aborto en particular, se evalúan tomando en consideración la seguridad, efectividad, accesibilidad y satisfacción de la mujer en cuestión, y del proveedor de servicios de aborto. Una lectura rigurosa de investigaciones realizadas en diferentes países sugiere, sin embargo, que los mismos indicadores pueden leerse de manera diferente en contextos diferentes, aun cuando el entorno legal y tecnológico es comparable. Se podría especular que las tradiciones culturalmente arraigadas en torno al cuidado de la salud afectan —y prejuician— las evaluaciones científicas y la aplicación de los métodos existentes, puesto que esos métodos invariablemente se desarrollan de un nexo cultural específico entre ciertos supuestos médicos, ideológicos y sociales. Las tradiciones del cuidado de la salud determinan las actitudes hacia el uso de los fármacos, la intervención médica, la reglamentación gubernamental y el acceso a servicios de la salud. En un nivel macro, éstas determinan la interacción entre la economía, la ciencia y la política pública.

Lo que sigue es un vistazo rápido a esta compleja dinámica en los Países Bajos, en Francia y en los Estados Unidos. Estos países tienen leyes de aborto liberales, tienen un conocimiento tecnológico ejemplar y ejercen una influencia particular sobre el aborto a nivel mundial. Mientras que la influencia de los Estados Unidos estriba en su poder económico y político, a Francia se le conoce por sus innovaciones científicas en el campo de los fármacos, y a los Países Bajos por sus programas efectivos en el campo de la educación reproductiva y la salud sexual.

Una comparación de informes de científicos y activistas preparados en cada uno de los países mencionados revela diferencias sorprendentes en la evaluación de los métodos. En síntesis, los informes provenientes de los Países Bajos revelan una singular falta de entusiasmo por el aborto “médico”; más bien parece que el consenso general favorece el método existente de legrado por succión en las etapas tempranas del embarazo. En vista de que cerca de un 50% de los abortos en los Países Bajos se practican durante las primeras 7 semanas desde el inicio de la última menstruación,[72] un gran porcentaje de las mujeres que desean hacerse un aborto serían elegibles para el nuevo protocolo de fármacos. Pero la succión o aspiración al vacío sigue siendo el método preferido, a pesar del endoso que el gobierno le ha dado al enfoque farmacológico. Por otro lado, los franceses que han promovido el “aborto médico”, primero en el laboratorio y luego en la práctica clínica, han abrazado con gran fervor el procedimiento farmacológico al punto de que la mayor parte de las mujeres elegibles con toda probabilidad adoptarán ese protocolo en algunas clínicas, y de un 22% a un 30% de todas las mujeres que desean hacerse un aborto en toda la nación. [73]

Ni las feministas holandesas ni las francesas han enfocado el activismo proaborto en el método utilizado. Las feministas holandesas ven el aborto como un derecho logrado básicamente en teoría (o sea, ideológicamente), en derecho (uno de los más liberales en Europa) y en la práctica (fácilmente accesible tan pronto se confirma el embarazo no deseado y hasta que el feto se hace viable). Algunas feministas francesas continúan su lucha en contra de las barreras de acceso que establecen un período de espera de una semana para “reflexionar”, en contra de las listas de espera debido a la insuficiencia de instalaciones adecuadas y de proveedores, y de la negativa de ciertos hospitales a practicar abortos a pesar de las obligaciones legales. En el año 2000, después de mucha controversia, lograron que el derecho al aborto en Francia se extendiera de 12 a 14 semanas desde el inicio de la última menstruación, lograron la eliminación del requisito de 3 meses de residencia para las mujeres migrantes y el derecho de las menores a obtener un aborto sin el consentimiento de sus padres.[74] Sin embargo, es revelador que estos asuntos fundamentales planteados rara vez tocan cuestiones relacionadas con la opción o falta de métodos para hacer abortos.

Los médicos holandeses critican duramente a los médicos franceses por promocionar los fármacos relacionados con el cuidado de la salud reproductiva, ya sea en el caso del aborto inducido mediante el uso de la anti-progesterona/prostaglandina o en el caso de la terapia de reemplazo hormonal durante la menopausia. En la medida en que los holandeses consideran que el legrado por succión es un método “rápido, bueno y confiable”, muestran mucha cautela al recetar lo que consideran drogas o fármacos innecesarios e incómodos, y en todo caso inseguros para las mujeres, ya sea porque éstas enfrenten el peso de un embarazo no deseado o porque muestren síntomas asociados a la menopausia.[75] Por el contrario, los médicos franceses consideran que el protocolo de fármacos es superior a la succión o aspiración al vacío porque evita la intervención “quirúrgica”, “da a las mujeres más responsabilidad sobre sus abortos”, alegando que se asemeja mucho más a un “proceso natural” y porque requiere menos tiempo o participación directa del médico en un proceso que a muchas le resulta desagradable.

Los franceses se distinguen a sí mismos de lo que ellos llaman el pragmatismo holandés, ya sea en relación con las actitudes del Estado hacia las drogas (ilegales), la prostitución o el aborto, —actitudes que son más permisivas en los Países Bajos que en Francia. Por ejemplo, en Holanda el establishment médico y judicial no expresa gran preocupación por el uso, cultivo o venta individual de la marihuana (se considera la “preocupación” como un gasto injustificado del Estado y una intrusión en la vida privada de las personas); por otro lado, los holandeses se enorgullecen del control que tiene el Estado sobre las recetas médicas “innecesarias” (y del reembolso sólo de productos genéricos cuando éstos están disponibles), y se enorgullecen también de la promoción activa que hace el Estado del cuidado preventivo de la salud (que incluye condiciones seguras para el aborto y condiciones seguras para la prostitución) y de métodos “naturales” (como los partos en el hogar, que representan un tercio de todos los nacimientos en los Países Bajos).[76] El panorama en Francia es exactamente opuesto: el control estricto de las drogas y del comercio sexual no autorizados (como la prohibición de la marihuana y de la prostitución) conviven con la expansión de los fármacos autorizados y con la vigilancia médica, particularmente en relación con la salud reproductiva de la mujer (contraceptivos, aborto, parto, menopausia). Independientemente de las constantes divergencias históricas entre ambos países, los médicos holandeses aplauden la innovación francesa de fármacos como RU486, al que consideran como otro abortivo seguro y, específicamente, como un posible tratamiento para distintas enfermedades. Del mismo modo, los médicos franceses reconocen a los Países Bajos por haber logrado un uso amplio de contraceptivos, por la gran accesibilidad que tienen sus servicios de salud relacionados con el aborto y por tener una de las incidencias de aborto más bajas del mundo.[77]

A pesar de las divergencias entre Francia y Holanda, ambos contextos comparten una versión europea de la medicina socializada. Estados Unidos presenta un cuadro radicalmente diferente con implicaciones significativas en lo que atañe a la evaluación de los métodos de aborto: (1) Contrario a los Países Bajos y Francia, en los Estados Unidos no hay un compromiso con el cuidado de la salud universal. (2) Más que en los Países Bajos y en Francia, los médicos en los Estados Unidos están obligados a trabajar a la defensiva debido a los frecuentes litigios por negligencia (impericia) médica y, en casos de terminación de embarazo, debido a la amenaza continua que representa la violencia en contra del aborto. (3) El sistema de salud en los Estados Unidos, al igual que en otros sectores de la sociedad, está marcadamente influenciado por fuerzas del mercado e incentivos económicos, algo que también sucede en Europa pero no necesariamente al mismo nivel. Juntos, estos factores crean un clima cultural donde el Estado rehúye la responsabilidad por el cuidado de la salud de los individuos y grupos sociales, en el cual las personas toman la ley en sus propias manos (insistiendo en su “derecho como ciudadanos americanos” a portar armas o a litigar en defensa propia) y donde la competencia es el motor para alcanzar el progreso.

Este clima coloca el método de aborto en el centro de los debates políticos actuales en torno a los derechos reproductivos. En los Estados Unidos, el problema es el acceso al aborto, y si un nuevo método le facilita a las mujeres ejercer su derecho legal a tomar decisiones sobre la reproducción, entonces, y con razón, lo van a desear. Si el aborto médico es más aceptable para algunos médicos porque éste los haría menos vulnerables a ataques o porque se sentirían “moralmente” menos implicados en el proceso o porque recibirían mejor paga por menos trabajo, entonces este método estaría más accesible a las mujeres que en algunos casos no cuentan con un proveedor de aborto. Cuando los activistas en pro de los derechos reproductivos en los Estados Unidos exigen el derecho al aborto “médico” temprano o el derecho a la aspiración al vacío en las primeras etapas de la gestación o el derecho al aborto de segundo trimestre, no están tan enfocados en evaluar las ventajas y desventajas técnicas de cada método, como en tratar de apropiarse de y aumentar los recursos disponibles.

Desde luego que las mujeres desean tener acceso a métodos seguros, pero lo que es seguro dentro de un sistema de cuidado de salud universal podría resultar menos seguro o hasta peligroso para las mujeres que no tienen acceso a una evaluación preliminar y a seguimiento controlado. Aunque se ha demostrado mediante pruebas clínicas que el aborto “médico” es clínicamente tan seguro en los Estados Unidos como en cualquier otro lugar, todavía no existen datos de cómo éste funcionaría sin la red protectora de un sistema socializado de medicina que asegure, más o menos efectivamente, fácil acceso y bajos costos para las mujeres. Un aspecto positivo, como se mencionó anteriormente, resulta ser que un número cada vez mayor de proveedores de aborto en los Estados Unidos está ofreciendo también aspiraciones al vacío en las etapas tempranas del embarazo, y esta tendencia parece ser una respuesta a la presión que ejerce la mujer en el mercado.[78] Aunque el cuidado de la salud que se provee en un mercado abierto a la competencia tiene muchas desventajas, el poder de las mujeres para favorecer económicamente aquellas clínicas donde reciben los mejores servicios puede servir para aumentar el acceso a un mejor cuidado para todas las mujeres. Esta presión sobre el mercado de parte de la base sería inconcebible en un contexto socializado europeo.

 

 
IV. IDEOLOGIA

La lucha contínua por el derecho al aborto constituye un reclamo por los derechos de la mujer a su autonomía sexual y reproductiva. Aquellos que rechazan tal autonomía no pueden justificar su posición a base de la salud pública porque las leyes que criminalizan el aborto son responsables de cerca de 78,000 muertes y de 2 millones anuales de complicaciones producto de prácticas de aborto inseguras alrededor del mundo.[79] De modo que la justificación para negar el derecho al aborto se ha fundamentado en mantener reglas de conducta para las mujeres en las que el aborto invariablemente se inclina hacia el lado de la transgresión, a pesar de que llevar el embarazo a término resulte igualmente transgresor. Sorprendentemente, el prejuicio no es necesariamente menos incriminatorio en los países que tienen leyes de aborto liberales. La contradicción entre los derechos, una estrategia para salvar vidas, y las reglas de conducta que reglamentan la conducta sexual y reproductiva de las mujeres, revelan una ideología persistente de lo que deben ser y lo que deben hacer las mujeres. Esa ideología socava el respeto hacia las decisiones autónomas de las mujeres y racionaliza los controles y castigos discriminatorios basados en el género. En lo que al aborto se refiere, esto podría traducirse en un sistema condescendiente de servicios de salud, una distorsión de los métodos de evaluación y, lo que es más trágico, en un debilitamiento al reclamo para despenalizar el aborto en el resto del mundo.

Un análisis cuidadoso de la investigación, de la provisión de servicios y del discurso en torno al aborto refleja que este discrimen ideológico también se da, aunque de manera involuntaria, incluso entre aquellas personas que favorecen el aborto. Los ejemplos que utilizo a continuación han sido sacados de los mismos tres contextos privilegiados por leyes liberales y por adelantos tecnológicos que hemos examinado anteriormente. Deliberadamente concentro mi atención aquí en las tendencias ideológicas de los proveedores de aborto porque ellos son los aliados que más necesitan las mujeres. Aunque estas personas luchan por garantizar unos servicios seguros, sin proponérselo podrían aliarse con las apologías sexistas en favor del control reproductivo.

Analice la descripción que copiamos a continuación sobre la “elegibilidad de la paciente” para hacerse un aborto “médico”, escrita por dos médicos. Uno de los Estados Unidos y otro de Francia, ambos indudablemente comprometidos con aumentar las opciones de la mujer para hacerse un aborto:

 
“Aunque las contraindicaciones médicas para hacerse un aborto con mifepristone o methotrexate son pocas, las contraindicaciones sociales o psicológicas son más comunes. Una mujer no es una candidata óptima para hacerse un aborto médico si no desea participar en su aborto o no desea asumir la responsabilidad por su cuidado, está ansiosa por salir rápido del aborto, no puede volver al consultorio médico para las visitas de seguimiento, o no puede entender las instrucciones por problemas con el lenguaje o por problemas de comprensión. Debido a los riesgos de teratogenicidad en un embarazo en progreso, la mujer también debe estar dispuesta a hacerse un aborto quirúrgico si el método médico fracasara. Otras consideraciones no médicas incluyen el tener acceso a un teléfono en caso de emergencia o la distancia en que se encuentra de un centro de tratamiento de emergencias médicas (i.e. aspiración y legrado debido a hemorragia)”.

 

¿Cuál es el mensaje que esta descripción transmite sobre las mujeres que no son elegibles para hacerse un aborto “médico”? Los hechos de la descripción son contundentes: las mujeres necesitan más tiempo para hacerse un aborto “médico”, deben seguir varios pasos de autoevaluación y controles clínicos, deben estudiar las instrucciones, deben tener acceso inmediato a servicios de emergencia en caso de hemorragia y, si el método fracasa, eventualmente deberán hacerse una aspiración. Como con cualquier procedimiento médico, las mujeres probablemente tendrán una buena razón para aceptar el riesgo adicional y la incomodidad que tales limitaciones representan aun a pesar de que existe una alternativa más efectiva. Pero las guías no se han redactado de ese modo. Las desventajas médicas del método se han formulado como defectos personales de las mujeres a quienes se les describe como pasivas, irresponsables, ansiosas, impacientes, inaccesibles e ignorantes. Podrían ser una o más de las anteriores, pero también podrían ellas escoger no hacerse un aborto “médico” desde una posición de libre albedrío personal, de responsabilidad y basada en una opinión informada. La formulación de las guías, en la misma línea de las guías para consejeros preparadas por el programa Planned Parenthood de Nueva York mencionado anteriormente, asume la adopción del método como un signo de fortaleza y el rechazo o la “inelegibilidad psicológica” como un signo de debilidad personal o femenina.

Otro médico francés lo explica de este modo:

“La diferencia entre un aborto quirúrgico y un aborto médico estriba en la diferencia entre experimentarlo y someterse a él (un avortement médical est vécu; un avortement chirugical est subi). Durante un aborto médico, la mujer normalmente tiene contracciones, sangramiento, tiene que pasar por un período de espera y finalmente experimenta la expulsión. La mujer participa, mientras que en el aborto quirúrgico todo transcurre en dos minutos y lo único que hace es someterse al médico —yo soy quien hace el aborto. En nuestra clínica, la mayor parte de las mujeres elegibles bajo el límite de los 49 días sin contraindicaciones— excepto las adolescentes, que no pueden manejarlo— se hacen un aborto médico. Este fomenta la responsabilidad.”.[80]

 

La razón más común por la cual las mujeres prefieren el protocolo médico de los fármacos a la aspiración y legrado es el carácter “no quirúrgico” y, por ende, “no invasivo” y “menos traumático” de este procedimiento. ¿Es que las “cirugías” más sencillas son necesariamente más traumáticas o mucho más invasivas que todos los protocolos médicos? Cualquier cosa, desde la remoción de una verruga hasta una episiotomía o un transplante de corazón, puede catalogarse como cirugía. Tomemos como ejemplo la episiotomía, que se utiliza dentro del contexto de un parto vaginal “natural” y que requiere más tiempo para sanarse que el que requiere la terminación de un embarazo en las etapas tempranas de gestación mediante el método de aspiración al vacío.

De nuevo estamos ante un ejemplo de un protocolo químico y mecánico combinado. En cuanto a la sanación o recuperación, tenemos que el agotamiento, la pérdida de sangre y el dolor que pueden acompañar un aborto “médico” puede definitivamente parecerse a la recuperación de un parto “natural”. ¿Acaso esto lo hace menos traumático o invasivo?

La doctora holandesa Marijke Alblas insiste en que “[e]l modo en que el personal médico explica las diferentes opciones ejerce una gran influencia sobre la decisión que toma la mujer… el miedo al llamado método ‘quirúrgico’ es tan grande que muchas mujeres piensan que es mucho más fácil tomarse unas píldoras, hasta lo consideran un procedimiento más natural.”

Si, en efecto, el “aborto médico” se siente “más natural” que el aborto quirúrgico, podríamos todavía preguntarnos, si ese hecho constituye una ventaja de un método sobre otro. La combinación de la RU-486 con el misoprostol podría como ostras podridas, provocar una reacción encadena con contracciones “naturales”. La ventaja del método no radica en si se asemeja a dolores menstruales o a abortos espontáneos. Lo fundamental es la eficiencia con que el protocolo del medicamento logra su propósito. Optamos por el medicamento porque queremos terminar el embarazo. Estamos ante el reino de la voluntad humana, no sometidas al reflejo biológico. Según sentencia Béatrice Fugeyrolles, médica francesa y proveedora de abortos”…el aborto no es sólo un derecho, es también un acto de insubordinación del orden natural….un hecho voluntario, responsable y social.”[81]
V. CONCLUSION

La presunción de que las mujeres son menos responsables por sus actos y más serviles a la autoridad médica cuando se les maneja con instrumentos quirúrgicos que cuando se les recetan drogas químicas, o vice versa, pasa por alto el contexto y las condiciones del cuidado de la salud. Ni las drogas ni los instrumentos aseguran, por sí solos, “el control” o “la no-invasividad” o “la satisfacción” o “el proceso natural”. El significado y la aplicación de la tecnología reproductiva se deriva de una compleja interacción de hechos, contextos e ideologías. Sólo tomando esos factores en cuenta podremos evaluar la conveniencia para las mujeres de los diversos métodos en sus diferentes entornos sociales.

 

[1] La autora le agradece a la Profesora Yamila Azize Vargas, directora del Proyecto de Transformación Curricular en Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad de Puerto Rico en Cayey, por inspirarla a escribir este ensayo y por compartir generosamente ideas, documentos e información esencial sobre la capacitación de los proveedores de aborto. La autora también agradece de todo corazón a Stanley Henshaw del Alan Guttmacher Institute en Nueva York por sus comentarios de incalculable valor en torno a versiones anteriores de este ensayo y a Margarita González del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico por su asistencia bibliotecaria. Finalmente, y fundamentalmente, la autora está en deuda con la Dra. Marijke Alblas en los Países Bajos, la Dra. Joëlle Brunerie en Francia y con la Dra. Maureen Paul y el Dr. Alexander Pheterson en los Estados Unidos por sus experimentados comentarios y respaldo solidario.

Este artículo está disponible en inglés en este mismo Web Site -www.saludpromujer.org-, como también otro escrito relacionado leído en el Congreso Annual 2001 de la Federación Nacional de Aborto, titulado “Aborto médico vs Aborto quirúrgico Bias in presentation of early options”.Para una discusión de estos tema en francé ver : Pheterson G. “Avortement pharmacologique ou chirurgical : les critères sociaux du « choix “. Cahiers du Genre (Paris : l’Harmattan), en prensa.

 

[2] Himes NE. 1936. Medical History of Contraception. Nueva York: Gamut Press: 112.

 

[3] Devereux G, 1954. “A typological study of abortion in 350 primitive, ancient and pre-industrial societies”. En: Rosen H. (ed.) Therapeutic Abortion. Nueva York: Julian Press: 128-9.

 

[4] Riddle JM. 1992. Contraception and Abortion from the Ancient World to the Renaissance. Cambridge: Harvard University Press: 7.

 

[5] Esta observación se basa en cientos de entrevistas realizadas en una clínica de aborto en California, tanto antes como después de que se legalizara el aborto en los Estados Unidos. En esa misma línea, The Abortion Resource Handbook (Kaufman K. New York: Simon & Schuster, 1997:159) expresa lo siguiente: “Para muchas mujeres, la peor parte de un embarazo no planificado es la espera. La espera en lo que se determina si está embarazada… la espera [por un aborto] independientemente de cuán pronto se comunique con la clínica o se haga la prueba.” Los médicos investigadores Mitchel Creinin y Jerry Edwards se refieren al período de espera forzado —el tiempo que transcurre entre cuándo las mujeres deciden hacerse un aborto y cuándo son elegibles—como otra barrera más al acceso al aborto. Veáse Creinin M & Edwards J, enero/febrero 1997. Early abortion: Surgical and medical options. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility. Vol. 20(1): 10. Y, en cuanto al aborto “médico”, la no aceptación del período de espera para que se complete el procedimiento constituye el indicador más fuerte de la no aceptabilildad del método (Schaff EZ, Fielding SL, Eisinger SH, Stadalius LS & Fuller L. 2000. Low-dose mifepristone followed by vaginal misoprostol at 48 hours for abortion up to 63 days, Contraception; 61:41-46).

 

[6] Banwell SS & Paxman JM, Noviembre de 1993. “The search for meaning: RU 486/PG. Pregnancy and the law of abortion”. Reproductive Health Matters. No. 2: 68-76.

 

[7] Edwards J & Creinin MD, enero/febrero de 1997. “Surgical abortion for gestations of less than 6 weeks”. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility. Vol. 20(1): 13. Y para uno de los informes innovadores, veáse: Karman H & Potts M. 1972. “Very early abortion using syringe as vacuum source.” Lancet, 13: 1051-1052.

 

[8] Edwards J & Carson SA, mayo de 1997. “New technologies permit safe abortion at less than six weeks’ gestation and provide timely detection of ectopic gestation”. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 176(5): 1101-1106.

 

[9] Edwards, Darney & Paul, op cit:109.

 

[10] Los siguientes protocolos y resultados provienen de: Edwards J & Creinin MD, enero/febrero de 1997. “Surgical abortion for gestations of less than 6 weeks”. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility. Vol. 20(1): 11-19.

 

[11] Paul M, Mitchell C, Fox M, Rogers A & Lackie E. “Efficacy and safety of early surgical abortion”. Disertación presentada en la vigésima quinta Asamblea Annual de la Federación Nacional de Aborto, Chicago, del 22 al 25 de abril de 2001. Nótese que la aspiración manual al vacío es el método que menos riesgos tiene de fallas (1.1% versus 2.9% con la succión electrónica).

[12] Kaczmarek P. 1997. “Le cytotec dilatateur du col dans l’IVG médicamenteuse”. 9ème Journée Nationale d’Etude sur l’Avortement et la Contraception (Francia): 61-62.

 

[13] Bugalho A, Bique C, Almeida L, Bergstrom S. 1993. “Application of vaginal misoprostol before cervical dilatation to facilitate first trimester pregnancy interruption”. Journal of Obstetrics and Gynecology, 83: 729-31.

 

[14] Gold RB, 1990. “How safe is abortion in America?” Abortion and Women’s Health: A Turning Point for America. Nueva York: The Alan Guttmacher Institute, 2827-33.

 

[15] Carbonell JLL et al, 1997. “The use of misoprostol for termination of early pregnancy”. Contraception. Elsevier Science, 55:165.

 

[16] Creinin MD & Aubény E, 1999. “Medical abortion in early pregnancy”. En: Paul M. Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA & Stubblefield PG (eds.) A clinician’s Guide to Medical and Surgical Abortion. Nueva York: Churchill Livingstone: 101.

 

[17] Creinin MD, enero/febrero de 1997. “Medical abortion for early pregnancy”. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility, 20/1:21.

 

[18] Creinin & Aubény, op cit: 101.

 

[19] Christin-Maitre S, Bouchard P & Spitz I. “Medical termination of pregnancy”. The New England Journal of Medicine. 30 de marzo de 2000, 946-956. Francia fue el primer país en autorizar el mifepristone en 1988 seguido por China y el Reino Unido en 1991, Suiza en 1992, y Austria, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Israel, los Países Bajos, España, Suecia y Rusia, todos en 1999. En los Estados Unidos, la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el mifeprisone (marca Mifeprex) específicamente para la terminación del embarazo en etapas tempranas, el 28 de septiembre de 2000, luego de una década de intensa controversia.

 

[20] Todas las contraindicaciones anteriormente indicadas se describen en: Creinin & Aubény, op cit: 98-99.

 

[21] Creinin & Aubény, op cit: 99-101.

 

[22] Creinin, op cit: 19-28.

 

[23] “UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction”. mayo de 1997. Reproductive Health Matters. 9: 162-166.

 

[24] Arilha M. & Barbosa RM. noviembre de 1993. “Cytotec in Brazil: ‘At least it doesn’t kill”. Reproductive Health Matters, 2: 41-52.

 

[25] Un estudio (Schaff et al., op cit, 2000) que utilizó un protocolo de un tercio de la dosis normal de mifepristone (200 mg) y una o dos dosis de misoprostol aplicado vaginalmente (800mg) arrojó un 97% de abortos completos en casos de embarazos de 56 días o menos y un 96% para embarazos de 63 días o menos.

 

[26] Veáse: Edwards & Creinin, op cit: 11-19. Para otro estudio con 170,000 casos (de 5 o más semanas a partir de la última menstruación) en la ciudad de Nueva York, veáse Hakim-Elahi E, Tovell MM & Burnhill S, 1990. Complications of first-trimester abortion: A report of 170,000 cases. Obstetrics and Gynecology, 76(1): 129-135.

 

[27] Observaciones de dos proveedores de aborto holandeses en Francia. Veáse: Alblas M.1996. “Is the abortion pill an advantage for women? And do we want to fight for the introduction of the abortion pill into the Netherlands?” En: Ketting E & Smit J (eds.) Proceedings. Abortion Matters. International Conference on Reducing the Need and Improving the Quality of Abortion Services. 25th Anniversary of Stimezo Nederland, Utrecht: Stimezo, 151-153.

 

[28] Guyot-Brennetot F, 2000. Comment améliorerle le confort des femmes qui demandent une IVG pharmacologique, à partir de l’expérience du Centre d’Orthogénie du CHU d’Amiens de 1996-1998. Doctoral thesis. Faculty of Pharmacy, University of Picardy Jules Verne, Amiens, France.

 

[29] De acuerdo con un comunicado de prensa de The Alan Guttmacher Institute: “La aprobación del mifepristone por la FDA [por sus siglas en inglés] podría facilitar la tendencia hacia el aborto en etapas mucho más tempranas”. El porcentaje de abortos de menos de seis semanas de embarazo en instalaciones no hospitalarias subió del 33% al 42% entre 1992 y 1996.

 

[30] Ngoc NTN et al., 1999. “Safety, efficacy and acceptability of mifepristone-misoprostol medical abortion in Vietnam”. International Family Planning Perspectives. 25(1):10-14&33.

 

[31] Winikoff, B, Sivin, I, Coyaji, K, et al., 1997. “The acceptability of medical abortion in China, Cuba and India”. International Family Planning Perspectives. 23(2):10-431-37.

 

[32] Ibid.

 

[33] Nisand I, febrero de 1999. L’IGV en France, Propositions pour diminuer les difficultés que rencontrent les femmes. Informe solicitado por Martine Aubry, Ministro del Trabajo y Solidaridad, y Bernard Kouchner, Secretario de Salud y Acción Social del Estado: 39.

 

[34] Neuchild V, 2000. Rapport de stage au centre d’orthogénie du C.H.U. d’Amiens. Université de Picardie Jules Verne. Département de Psychologie. Amiens, France:14.

 

[35] Ibid.

 

[36] Assemblé Nationale. 2000. Actes du colloque: Contraception, IVG: mieux respecter les droits des femmes. Dian 45: 37. En una comunicación personal, el Dr. Brunerie afirmó que “C’est honteux d’utiliser une anesthésie générale pour ce geste aussi anodin” (Es vergonzoso que se utilice anestesia general para un acto tan anodino).

 

[37] Willems F, 1996. “The efficacy and complications of suction curettage in the early first trimester T.O.P. (termination of pregnancy), a Dutch multicentre trial”. En: Ketting E & Smit J (eds.) Proceedings. Abortion Matters. International Conference on Reducing the Need and Improving the Quality of Abortion Services. 25th Anniversary of Stimezo Nederland. Utrecht, Stimezo:123-31.

 

[38] Ibid.

 

[39] Winikoff, B, Sivin, I, Coyaji, K, et al., 1997. “The acceptability of medical abortion in China, Cuba and India”. International Family Planning Perspectives. 23(2): 431-37.

 

[40] Estas estadísticas sobre el tiempo de la expulsión provienen de Francia: Aubeny E, 1996. “Pregnancy termination in the early stage of pregnancy”. En: Ketting E & Smit J (eds.) Proceedings. Abortion Matters. International Conference on Reducing the Need and Improving the Quality of Abortion Services. 25th Anniversary of Stimezo Nederland. Utrecht, Stimezo: 119-122.

 

[41] Bachelot A, Cludy L & Spira, 1992. “Conditions for choosing between drug-induced and surgical abortions”. Contraception, 4: 547-559.

 

[42] Creinin, op cit: 19-32.

 

[43] Ngoc et al, op cit: 10.

 

[44][44]

[45] Explicación ofrecida por: Tang GWK, Lau OWK & Yip P, 1993. “Further acceptability evaluation of RU486 and ONU 802 as abortificient agents in a Chinese population”. Contraception, 52:41-4.

 

[46] Toda la investigación contenida en este párrafo se cita en: Kaufman K, 1997. The Abortion Resource Handbook, Nueva York: Simon & Schuster: 173.

 

[47] Ellertson C & Westhoff C, 1999. “Procedure selection”. En: Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA & Stubblefield PG (eds.) A Clinician’s Guide to Medical and Surgical Abortion. Nueva York: Churchill Livingstone: 63-69/67.

 

[48] Ibid: 65.

 

[49] Planned Parenthood of New York City, Inc., 1996. Counseling Guide for Clinicians Offering Medical Abortion. Nueva York: PPNYC: 19.

 

[50] Ellertson & Westhoff, op cit: 65.

 

[51] Casas-Becerra L, mayo de 1997. “Women prosecuted and imprisoned for abortion in Chile”. Reproductive Health Matters, 9: 29-36.

 

[52] Greenslade FG et al., 1993. Manual Vacuum Aspiration. A Summary of Clinical and Programmatic Experience Worldwide. IPAS: Carolina del Norte.

 

[53] Begum FS, 1993. “Saving lives with menstrual regulation”. Planned Parenthood Challenges, 1: 30-31.

 

[54] Koopersmith TB & Mishell DR (1996). “The use of misoprostol for termination of early pregnancy”. Contraception, 53:237.

 

[55] Carbonell L, Varela L, Velazco, Fernández C & Sánchez C. septiembre de 1997. “The use of misoprostol for abortion at <9weeks’ gestation.” The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2: 181-185.

 

[56] Blanchard K, Winikoff B, Coyaji K, Thi Nhu Ngoc N, Supplement 2000. “Misoprostol Alone-A new method of medical abortion?” Journal of the American Medical Women’s Association, 55(3):189-190.

 

[57] Costa, SH &Vessey, MP, 1993. “Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil”. The Lancet. Vol. 341. mayo 15, 1993, 1258-1261.

 

[58] Arilha M & Barbosa RM. noviembre de 1993. “Cytotec in Brazil: ‘ At least it doesn’t kill”. Reproductive Health Matters, No. 2, 41-52. Ibid.

 

[59] Pollak AE, Pine RN, Supplement 2000. “Opening a door to safe abortion: International perspectives on medical abortifacient use”. Journal of the American Medical Women’s Association, 55(3): 185-188.

 

[60] Arilhas & Barbosa, op cit.

 

[61] Ibid.

 

[62] Azize-Vargas Y y Avilés LA, mayo de 1997. “Abortion in Puerto Rico: The Limits of a Colonial Legality. Reproductive Health Matters”, 9: 56-65.

 

[63] Gordon A, 1999. “A study of the provisions of abortion services in the San Juan Metropolitan Area”. En español: Azize Y (ed.) Libro de recursos para el aborto, en preparación. Disponible en inglés (Abortion Resource Book) en Pro Mujer, Colegio Universitario de Cayey, Universidad de Puerto Rico, Cayey, Puerto Rico 00736.

 

[64] Rosing MA y Archbald CD, Supplement 2000. “The knowledge, acceptability, and use of misoprostol for self-induced medical abortion in an urban US population”. Journal of the American Medical Women’s Association, 55(3): 183-185.

 

[65] Aubény E Bureau-Roger A., 1997. “Techniques d’avortements médicamenteux du premier trimestre”. En: Cesbron P. L’interruption de Grossesse Depuis la Loi Veil-Bilan et Perspectives. Médicine-Sciences. Flammarion.

 

[66] Ellertson & Westhoff, op cit: 67.

 

[67] Forrest JD & Henshaw SK, 1993. “Providing controversial health care: Abortion services since 1973”. Women’s Health Issues, 3: 152-157. Veáse además: Fried, MG, mayo de 1997. “Abortion in the US: Barriers to acces”. Reproductive Health Matters, 9:37-45.

 

[68] Veáse: Two National (US) Surveys on “Views of Americans and Health Care Providers on Medical Abortion. What they know, what they think, what they want”. Henry J. Kaiser Family Foundation, Menlo Park, California, septiembre de 1998.

 

[69] Kolata G. (30 de septiembre). “Many doctors find array of obstacles to the abortion pill”. New York Times: A1/A10.

 

[70] Esta información proviene directamente de una guía preparada por el Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales de Francia. Interruption Volontaire de Grossesse, Edition du Sicom, 1996.

 

[71] Para asuntos relacionados con la accesibilidad en Francia, veáse: Nisand, op cit.

 

[72] Willems, op cit.

 

[73] Por ejemplo, el Centro de Abortos del Hospital Universitario de Amiens informa que realiza un 50% de abortos “médicos”, lo que representa un 90% de todos los procedimientos antes de los 49 días a partir del primer día de la última menstruación; la mayor parte del 10% restante son contraindicados (Guyot-Brennetot, op cit). El promedio nacional es mucho más bajo porque algunos hospitales/proveedores son menos entusiastas que otros y algunos se niegan completamente a hacer abortos “médicos”. Esto, nuevamente, lo que indica es que la selección del método depende más de las actitudes del proveedor que de las preferencias de la paciente.

 

[74] Nótese que estos derechos formales aún no se han implantado en la mayor parte de los hospitales. En particular, 9 de ocho hospitales en París se han negado a extender la edad del embrión, a pesar de que ya se ha autorizado legalmente, ya bien sea a base de “conciencia” o de “falta material de recursos” (entrevistas anónimas transmitidas a través del noticiero nocturno del canal de televisión France 2, 1 de noviembre de 2001.

 

[75] Alblas, op cit.

[76] Notzon FC et al., 12 de febrero de 1987. “Comparisons of national cesarean-section rates”. The New England Journal of Medicine: 386: 389.

[77] Nótese que un índice bajo de abortos no es siempre indicativo de accesibilidad y cuidado de calidad. En Puerto Rico, por ejemplo, el índice bajo existe en función de la inaccesibilidad y de la promoción de la esterilización como un medio para “evitar el aborto.” Veáse, Azize Vargas y Avilés, op cit.

 

[78] Veáse, Guttmacher Institute, op cit. La interpretación de esta tendencia como respuesta a la presión del mercado se basa en una sugerencia que me hizo Stanley Henshaw.

 

[79] The State of World Population 2000, United Nations Population Fund.

 

[80] Entrevista en marzo del 1996 con el Dr. Jacques Mention, director del Centro de Abortos del Hospital Universitario, Amiens, Francia.

 

[81] Fougeyrollas B, 1995. L’avortement en France vingt ans après la loi . Cahiers du CEDREF no 4-5:87.

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